Francisco Mesa generó modelo estadístico de detección de fraudes de licencias médicas curativas.

Académico crea novedoso sistema de detección

Francisco Mesa generó modelo estadístico de detección de fraudes de licencias médicas curativas.

 

En enero de 2003, la Brigada de Delitos Económicos de la Policía de Investigaciones, detuvo a seis personas, entre ellas un cirujano ecuatoriano y un siquiatra, involucrados en el delito de estafar a las Isapres con licencias médicas. Los sujetos hacían iniciación de actividades de empresas de papel y cotizaciones de empleados fantasmas. Banmédica, Colmena, Consalud y Vida Tres fueron las instituciones afectadas por un fraude que superó los $ 750 millones.

 

Esta noticia, difundida masivamente por los medios, motivó al académico de la Universidad de Los Lagos Puerto Montt, doctor Francisco Mesa Mesina, a investigar al respecto y a generar un modelo estadístico de detección de fraudes de licencias médicas curativas. Fue tal la importancia que dio a la investigación, que el tema constituyó su tesis con la cual se doctoró en Ciencias de la Ingeniería en la Pontificia Universidad Católica de Chile.

 

“Es necesario aclarar – dice Mesa – la diferencia entre fraude y sobre utilización. Esto último corresponde cuando la persona consigue obtener una licencia por más días que los necesarios, en cambio el fraude se genera cuando hay gente que se dedica planificadamente a realizar acciones engañosas, buscando obtener beneficios”. Agrega Mesa que los fraudes no sólo se producen en el sector salud, y recoge una reciente encuesta que señala que más de un tercio de los ejecutivos chilenos reconoce que su empresa ha sido víctima de algún tipo de fraude los últimos dos años.

 

ÍNDICES

En cuanto al área específica de la salud, las estadísticas indican que en Estados Unidos – donde hay un sistema de salud similar al chileno – el 10% del gasto en salud posee elementos de fraude. A nivel internacional corresponde al 4% del gasto, de lo cual, el fraude planificado demostrable en tribunales es del 0,28%, y la sobre utilización de licencias se estima en un 14% del gasto total. En Chile, según el académico, el fraude planificado alcanza al 5% del gasto total en salud, de lo cual sólo el 1% puede ser llevado a tribunales, o sea hay un alto índice de acciones fraudulentas que el sistema, tanto privado como público, es incapaz de detectar. Agrega que la sobre utilización de licencias, en nuestro país, asciende al 20%. Un dato importante indica que los últimos 22 años, la relación entre el gasto por ausentismo laboral y el Producto Interno Bruto (PIB) se ha incrementado desde el 0,11% en 1980, hasta 0,62% en 2002.

 

Las últimas estimaciones indican que el impacto por los fraudes en salud alcanzaría los $100 mil millones de pesos. “Y sólo son estimaciones – indica Mesa – porque, como no existe la capacidad para detectar todos los fraudes, las cifras exactas no se pueden establecer”. Asimismo, reafirma su concepción de que existen en el país verdaderas organizaciones o asociaciones ilícitas de sujetos que se dedican a idear estafas y fraudes no sólo a instituciones del sector salud, sino que en cualquier área, y se especializan en crear empresas que no existen y hacer cotizar a trabajadores que tampoco existen.

 

FÓRMULA MATEMÁTICA

Ello llevó al doctor Mesa a elaborar un modelo de detección de fraudes de licencias médicas. “Se trata – explica el académico – de un modelo estadístico basado en las diversas variables que presenta la licencia médica, algunas de las cuales permiten facilitar la detección”. Para ello, Mesa creó una fórmula matemática que permite indicar cuál o cuáles licencias tienen carácter de sospechosas por lo que ameritan una investigación más rigurosa. El modelo funciona con éxito en un 98% de los casos, según las acciones prácticas que ha desarrollado.

 

La elaboración de este modelo de detección permite su aplicación no sólo en el sector privado, sino que también en el sistema público, para lo cual Mesa está trabajando un proyecto con el Compin, que permita adecuarlo de la mejor manera al formato con el que trabaja Fonasa. Igualmente, el modelo puede ser adaptado para su aplicación en otros sistemas de salud del mundo.