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Hipertensión Endocraneal (HIC)

Hipertensión Endocraneal (HIC)

  

  

  

  

 

 

 

Introducción

Este síndrome se define por el aumento de la presión dentro del cráneo, que sobretodo en el adulto se comporta como una cavidad inexpandible. En su interior encontramos tres elementos principales: la masa encefálica (cerebro, cerebelo y tronco del encéfalo), sangre que circula por el interior de las arterias, las venas y senos venosos, y líquido cefalorraquídeo. Este líquido se produce en los plexos coroideos, situados principalmente en los ventrículos laterales, que están en el centro del cerebro, circula por su interior hasta llegar al espacio subaracnoideo, bañando la parte externa de todas las estructuras del sistema nervioso central, incluida la médula y es reabsorbido en las meninges. El aumento de cualquiera de estos tres componentes dará lugar a un síndrome de hipertensión endocraneal (HIC) y tenderá a desplazar al resto de componentes, produciendo una severa alteración en la función cerebral.

 

Se considera que la presión intracraneal en el adulto oscila entre los 10 y los 20 cm de H2O, el aumento por encima de estas cifras se considera hipertensión y el descenso por debajo hipotensión, siendo la causa más frecuente de este último síndrome la pérdida de líquido cefalorraquídeo por una fístula o similar, o tras una punción lumbar.

 

 

 

Causas

Atendiendo a lo dicho anteriormente y calcificándolo por los tres compartimentos definidos en el siguiente esquema se exponen las causas más frecuentes.

 

Cerebro: Traumatismos, tumores, infarto cerebral, infecciones (cerebritis, meningitis, abcesos…), enfermedades que afectan a todo el encéfalo como por ejemplo la hipoxia o la hiponatremia (disminución de sodio en plasma), etc.

Sangre: trombosis de algún seno venoso, síndrome de la vena cava superior (que dificulta el retorno de la sangre hacia el corazón, malformaciones arterio-venosas, aneurismas arteriales, hipercarbia (aumento de la cantidad de CO2 en sangre), hipoxia (disminución de la cantidad de oxigeno en sangre), etc.

Líquido cefalorraquídeo: hidrocefalia (arreabsortiva: cuando se acumula líquido por déficit de reabsorción, obstructiva: cuando existe un problema en el circuito normal de drenaje), hipertensión intracraneal benigna o pseudotumor cerebri (de causa desconocida), quistes aracnoideos de gran tamaño, neoplasias de los plexos coroideos.

 

 

 

 

Clínica

Las manifestaciones globales de la hipertensión intracraneal se pueden dividir en cuatro apartados que serán descritos a continuación: cefalea, vómitos, alteraciones oculares (tanto de la movilidad ocular como del fondo de ojo) y alteración de las constantes vitales.

 

Cefalea: típicamente se ha definido como un dolor holocraneal (que ocupa toda la cabeza), opresivo, que aumenta con el ejercicio o la tos o la maniobra de Valsalva (apretar con fuerza los músculos abdominales), es decir con los esfuerzos. Puede tener un componente postural empeorando con el decúbito (tumbarse) dado que en esta situación es más difícil el retorno venoso.

Vómitos: suelen tener un predominio matutino, y se han denominado en escopetazo porque no suelen precederse de nauseas.

Alteraciones Oculares: En este apartado hay que definir dos tipos de alteraciones, por un lado la del fondo de ojo que se caracteriza por la aparición de un edema de papila o hinchazón de la cabeza del nervio óptico y por otro la alteración de la movilidad conjugada de los ojos, que generará visión doble o diplopia. La causa más frecuente es por afectación del VI par craneal (que desplaza los ojos hacia fuera).

Alteración de las constantes vitales: sobre todo podremos observar una disminución de la frecuencia cardiaca (bradicardia) y un aumento de la presión arterial (hipertensión arterial).

 

Asociado a estos síntomas y signos podremos encontrar los de la causa que produce la HIC o signos de herniación cerebral. La herniación cerebral es de extraordinaria importancia porque suele ser una causa importante de riesgo vital en el síndrome de HIC. Se produce cuando se ejerce un eje de presión sobre una de las partes del cerebro o cerebelo y este se desplaza hacia uno de los "agujeros" por los que pasan las estructuras. Por ejemplo el cerebro puede herniarse por debajo de la hoz, que es una estructura que separa los dos hemisferios cerebrales, denominándose "herniación subfacial", del mismo modo puede desplazarse a través del tentorio que es una estructura meníngea que separa el cerebelo del cerebro, denominándose "transtentorial". Al igual que el cerebro el cerebelo también puede sufrir la herniación de las amígdalas cerebelosas a través del agujero magno y en este caso se la conoce como "herniación amigdalina".

 

 

 

Diagnóstico

Al explicar las causas que producen este síndrome se entiende que el diagnóstico se basará en una correcta historia clínica, exploración y en el uso de las técnicas de neuroimagen que en nuestros días nos pueden dar una información bastante fiable de lo que esta ocurriendo en el interior del cráneo.

 

Las técnicas de neuroimagen más útiles para la mayoría de casos son el TC (Tomografía computerizada) y la resonancia magnética. El TC esta basado en la radiación y es más rápido y disponible que la resonancia por esto se convierte en la técnica de elección sobretodo en los casos de urgencias. En función del resultado de este puede realizarse una resonancia para obtener información adicional y complementaria a la previa. Esta técnica no usa radiación, se basa en el principio de físico de la imantación del átomo de hidrógeno. Es menos accesible y más lenta que el TC.

 

En la mayoría de casos se debe establecer una mediación directa de la presión intracraneal, esto puede hacerse de la forma menos traumática de la que disponemos que es la punción lumbar. Si ésta se realiza en decúbito la presión que obtenemos es la medición de la presión en el interior del sistema. Pero en muchas ocasiones estará contraindicada porque puede desequilibrar el sistema y favorecer la progresión o aparición de herniaciones. Cuando existe un proceso expansivo que ejerce una cuña de presión sobre una estructura cerebral entonces se contraindica de forma total y absoluta la realización de una punción lumbar. En estos casos puede optarse por colocar un sensor directamente en la cabeza, se realiza un trépano o agujero en el cráneo y se coloca un sensor en la zona de las meninges, en el interior del cerebro o en el interior de los ventrículos.

 

 

 

Tratamiento

Existen varias líneas de actuación ante esta difícil situación. Éstas se dividirán en una serie de medidas generales y en unos tratamientos específicos.

 

Medidas generales:

 

Control de la respiración: el objetivo es evitar tanto la falta de oxigeno (hipoxia) como el exceso de CO2 (hipercapnia), ya que ambas situaciones provocan sufrimiento y tienden a provocar vasodilatación cerebral. En la mayoría de estos pacientes se utiliza la ventilación mecánica, es decir, mediante un tubo oro-traqueal se hace respirar al paciente, usando un aparato llamado respirador.

Control de la hemodinámica: se pretende conseguir unas tensiones arteriales que ayuden a la buena perfusión cerebral, para ello se evitará la hipertensión y la hipotensión extremas así como la alteración de la volemia o cantidad de líquido intravascular en nuestro organismo.

Posición de la cabeza: debe ser inclinada hacia arriba para favorecer el drenaje venoso.

Vigilancia de los factores que pueden agravar la HIC y que son básicamente: la sedación para que el paciente se adapte bien al respirador, la analgesia para evitar el dolor, el control estricto de la temperatura (ya que a más temperatura más HIC) y por último las crisis epilépticas, ya que éstas tanto si están asociadas a convulsiones o no pueden aumentar la presión.

 

Tratamiento específico:

 

Fármacos que ayuden a bajar la presión haciendo salir líquido del espacio extravascular (cerebro) hacia el intravascular para que pueda ser eliminado. Por ejemplo el manitol.

Hiperventilación: como se decía anteriormente se trataría de conseguir unas presiones altas de oxígeno en sangre y bajas de carbógeno o CO2.

Antiinflamatorios: los más potentes son los corticoesteroides, estando indicados cuando existe edema vasogénico (líquido localizado entre las células, a diferencia del citotóxicos que es cuando este acúmulo de líquido se produce dentro de la célula) como el que rodea a los tumores o los procesos infecciosos como los abcesos.

La inducción del coma anestésico también se ha postulado como una de las medidas especificas para el tratamiento de la HIC.

Derivación del liquido cefalorraquídeo: su indicación se restringe a aquellos casos en los que existe una hidrocefalia o acúmulo de líquido en el interior del cerebro.

Tratamiento quirúrgico: este tratamiento puede ser específico cuando se elimina la causa que produce el aumento de presión, como por ejemplo y como se decía anteriormente, quitando un absceso, un tumor o un hematoma. Pero también existen técnicas quirúrgicas  mas inespecíficas para descomprimir el cerebro, éstas gozan de menos credibilidad, se denominan craneotomías descompresivas y se utilizan sobre todo tras traumatismos y en casos de edema cerebral maligno como en el caso de los infartos cerebrales.  

 

 

Fuente:saludalia

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